縣醫(yī)療保障局2023年上半年工作總結(jié)及下一步工作計劃

在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市局的精心指導(dǎo)下，按照全省、全市醫(yī)療保障工作會議精神，我局緊抓工作落實，各項工作平穩(wěn)有序推進，現(xiàn)將工作開展情況匯報如下：

一、重點工作完成

（一）守初心，強化黨建引領(lǐng)。持續(xù)深入貫徹落實新時代黨的建設(shè)總要求，扎實推進新時代中國特色社會主義思想及系列重要講話精神、黨的二十大精神和省、市、縣黨代會精神學(xué)習，加強全局黨員、干職工教育，不斷增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，捍衛(wèi)“兩個確立”。以“開展工作打拼，打造讓黨放心、人民滿意的模范機關(guān)”為契機，切實加強意識形態(tài)、基層組織、機關(guān)作風、廉政勤政建設(shè)，為推動各項工作落實提供堅強有力的政治保障。6月份獲縣委打造“模范機關(guān)”工作先進單位表彰。

（二）固本色，狠抓作風建設(shè)。扎實推進全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)警示教育，結(jié)合我縣紀委監(jiān)委醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項整治工作要求，聚焦醫(yī)保部門、縣鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦部門、各級定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的“職能部門及公職人員履職盡責、關(guān)鍵崗位權(quán)力運行、醫(yī)療服務(wù)行風、違規(guī)兼職取酬、醫(yī)?；鸨O(jiān)管”五個方面突出問題，制定《XX縣醫(yī)療保障領(lǐng)域突出問題專項整治實施工作方案》，從今年3月中下旬開始至年底結(jié)束，集中10個月左右時間，分為動員部署、專題教育、問題查擺、監(jiān)督檢查、成果轉(zhuǎn)化等5個階段，整治醫(yī)療醫(yī)保領(lǐng)域突出問題和作風頑疾，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金行為，維護基金安全運行，促進醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展。教育引導(dǎo)廣大黨員、干部職工深刻警示警醒，時刻繃緊紀律和法律兩根弦，筑牢拒腐防變的思想底線。

（三）抓征繳，保障基金安全運行。一是應(yīng)保盡保。至5月底，我縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)330050人，（其中：職工醫(yī)保25736人，城鄉(xiāng)居民304314人）。參保率穩(wěn)定在95％以上。醫(yī)?；鹫骼U；14042萬元，（其中：職工基本醫(yī)療保險收入4024萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入10018萬元）。醫(yī)?；鹬С觯?2405萬元，（其中：職工基本醫(yī)療保險支出4055萬元，居民基本醫(yī)療保險支出8350萬元）；二是加快發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接，積極推動“撫惠?！眳⒈９ぷ?，進一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，滿足人民群眾多元保障需求。至6月15日參保47699人，參保率13.76％。

（四）保民生，有效銜接鄉(xiāng)村振興。一是特困、低保、未消除返貧風險的13775名脫貧不穩(wěn)定人口由財政資助參保，全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障常態(tài)化保障；二是落實低收入人口保障待遇14186人次，發(fā)放醫(yī)療救助資金452.4萬元；三是政府資助為全縣1.5萬余名困難人口購買“撫惠?！?，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制；四是建立信息共享監(jiān)測機制。每月與鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)等部門信息數(shù)據(jù)交換共享，動態(tài)調(diào)整，特殊身份人員第一時間在醫(yī)保系統(tǒng)平臺進行信息維護，確保及時享受相應(yīng)待遇。

（五）嚴監(jiān)管，守護基金安全。一是通過扎實做好2022年打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆印昂蟀肫恼隆保_展了兩定醫(yī)療機構(gòu)對標省、市飛檢反饋問題依單自查自糾和現(xiàn)場抽查，組織開展掛床住院專項檢查兩次，建立三個稽核專班等形式強化日常監(jiān)管，至5月底，現(xiàn)場檢查139家，處理71家定點醫(yī)藥機構(gòu)，追回基金169.29萬元。行政處罰133.41萬元；二是創(chuàng)新監(jiān)管方式。今年我局承擔全市“鷹眼”遠程監(jiān)控系統(tǒng)縣區(qū)上線推廣應(yīng)用試點工作，按照工作推進要求，制定下發(fā)了《關(guān)于啟動“鷹眼”遠程監(jiān)控系統(tǒng)試點工作方案》。3月15日召開了全縣啟動工作動員布置會，明確實施范圍、工作方案和工作要求。一期54家定點醫(yī)藥機構(gòu)已上線運行。

（六）提效率，醫(yī)保服務(wù)便民。一是深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，實施經(jīng)辦服務(wù)事項清單化。全面落實全省醫(yī)保20條便民惠民措施，通過“一窗通辦”“一碼辦，網(wǎng)上辦、”“一單式結(jié)算”、醫(yī)保咨詢電話“一號辦”等為參保群眾提供便捷服務(wù)。截止5月底，網(wǎng)上辦件6589件，一窗通辦1376件。二是穩(wěn)步推進職工門診共濟。39家定點醫(yī)療機構(gòu)已全部開通職工門診共濟結(jié)算。按照省、市醫(yī)保局“應(yīng)納盡納”原則，將37家符合條件的定點零售藥店通過自愿申請備案，開通了職工門診共濟結(jié)算，為參保職工就醫(yī)提供更多選擇，更多便利。三是積極推進縣、鄉(xiāng)、村三級經(jīng)辦服務(wù)一體化建設(shè)。發(fā)揮我縣已建立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)站的組織架構(gòu)和服務(wù)優(yōu)勢，大力推進政務(wù)各級服務(wù)和醫(yī)保部門職能深度融合。全縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民中心及縣本級經(jīng)辦窗口醫(yī)保自助機投入使用，讓醫(yī)保服務(wù)24小時“不打烊”；開通151個村和11個城市社區(qū)基層網(wǎng)廳賬號，村一級經(jīng)辦人員可通過公網(wǎng)為參保群眾提供信息查詢、參保登記、就醫(yī)備案等醫(yī)保服務(wù)。目前，三山、許坊鄉(xiāng)鎮(zhèn)實現(xiàn)村級醫(yī)保經(jīng)辦全覆蓋，全縣約120余家村（社區(qū)）經(jīng)辦點開展了經(jīng)辦服務(wù)。

（七）開新局，相關(guān)改革有序推進。跟進按病種分值付費（黨IP）支付方式改革。成立了工作專班，積極推進黨IP醫(yī)保支付方式改革實施，督促醫(yī)療機構(gòu)整改病案首頁數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)等工作。藥品帶量采購常態(tài)推進。全縣共20家公立定點醫(yī)療機構(gòu)參與藥品集采，我們及時將市局布置的采購任務(wù)下發(fā)到各定點醫(yī)療機構(gòu)，指定一名工作人員跟進各定點醫(yī)療機構(gòu)的采購使用進度和采購比例等工作，確保完成約定采購量和國家規(guī)定比例，有效減輕參?；颊哓摀ａt(yī)保電子憑證推廣?？h政府辦周調(diào)度，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣直相關(guān)部門多措并舉，強化宣傳，壓實責任。我縣醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)254899人，激活率達76.83％，使用率達26.88％。推進智慧醫(yī)保“村村通”平臺建設(shè)。全縣131家村級衛(wèi)健室配備“村村通”醫(yī)保終端設(shè)置，126家村級衛(wèi)健室開展醫(yī)保業(yè)務(wù)，使用率達95％。

（八）促穩(wěn)定，加強信訪工作。落實全市醫(yī)保重點領(lǐng)域信訪工作會議精神，規(guī)范信訪工作機制，成立由局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長、分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長、股室負責人為成員的信訪工作組，指定兩人負責信訪工作，建立工作臺賬，積極穩(wěn)妥地做好信訪工作，半年來共接待群眾來信來訪10件，已全部處理完畢，結(jié)案率100％，有力地促進了全縣穩(wěn)定和發(fā)展。

二、存在問題

（一）基金當期支付壓力較大。流動就業(yè)人員異地參保、疫情影響等因素，導(dǎo)致參保人數(shù)減少，人口老齡化、慢性病費用、異地就醫(yī)費用年均呈遞增，貧困群體醫(yī)保待遇傾斜等，基金面臨增收減緩、支出加快的壓力。

（二）基金監(jiān)管任務(wù)繁重。醫(yī)療保障是重大民生工作，事關(guān)群眾切身利益，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)面對的是全縣參保群眾，工作量大繁雜。截止5月底，我縣基本醫(yī)療保險參保人數(shù)33萬人。全縣現(xiàn)有醫(yī)保兩定機構(gòu)212家，基金監(jiān)管專職人員僅兩人，醫(yī)藥、信息專業(yè)人員缺乏，難以保證監(jiān)督管理的力度、深度和覆蓋面。監(jiān)管壓力極大。

（三）“村村通”醫(yī)療費用結(jié)算方面。村衛(wèi)健室大多數(shù)村醫(yī)年紀偏大，文化程度不高，對新系統(tǒng)熟悉程度掌握不夠，加上系統(tǒng)終端在結(jié)算時與我們中心數(shù)據(jù)經(jīng)常對不上，大多數(shù)村僅使用一、兩次，基本還是用基衛(wèi)系統(tǒng)，“村村通”日常使用率不高。

（四）、電子醫(yī)保憑證推廣應(yīng)用與省市要求有較大差距，結(jié)算率為26％左右。

三、下步工作計劃