縣醫(yī)療保障局2024年上半年重點工作開展情況報告

今年以來，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，堅持以XXXX思想為指導(dǎo)，認真學(xué)習(xí)貫徹落實黨的**大精神，持續(xù)深化“一改兩為”，緊密圍繞醫(yī)保工作計劃目標(biāo)任務(wù)，精心組織，扎實開展工作，現(xiàn)將2024年上半年重點工作開展情況報告如下：

一、開展2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作

2024年度，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費540992人，參保率95.6%，完成上級下達的目標(biāo)任務(wù)。

（一）保全面，全力擴大居民醫(yī)保征繳工作覆蓋面。蚌埠市于2022年10月14日啟動居民2024年度醫(yī)保征繳工作，縣醫(yī)保局會同縣稅務(wù)局克服征繳期間11月底醫(yī)保稅務(wù)繳費系統(tǒng)切換系統(tǒng)不穩(wěn)定等因素，認真開展好征繳工作動員、宣傳、培訓(xùn)、督導(dǎo)等工作，順利完成了征繳任務(wù)。目前，為了進一步提升居民醫(yī)保參保率，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，6月份開放補繳通道，當(dāng)日繳納，次日享受。經(jīng)過摸排、宣傳、發(fā)動，目前已補繳365人。

（二）抓重點，確保特殊人群及穩(wěn)定脫貧人口全部參保。2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實困難人員參加城鄉(xiāng)居民個人繳費補貼政策，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助，共資助困難人員參保27285人，資助金額817.2萬元，建立參保綠色通道，堅持動態(tài)清零。根據(jù)動態(tài)新增困難人員名單，及時辦理參保登記，并在系統(tǒng)中精準標(biāo)注屬性，確保我縣特困、低保、監(jiān)測等特殊人群100%參保。

（三）建機制，確保參保群眾及時準確享受待遇。由于今年省級層面進行了醫(yī)保稅務(wù)繳費系統(tǒng)切換，兩個系統(tǒng)切換過程中發(fā)生了很多需要完善的地方，為了順利有序開展征繳工作，我縣積極建立了覆蓋縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦人員參與的群，針對有的群眾無法正常參保繳費等問題在群里反饋，縣醫(yī)保局、縣稅務(wù)局、縣醫(yī)保中心根據(jù)各自職責(zé)第一時間給予解決，縣級層面無法解決的問題上報市醫(yī)保中心和系統(tǒng)工程師進行解決，暢通了問題解決渠道，確保群眾順利參保。

二、開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動

為進一步強化社會監(jiān)督，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?，大力營造“人人知法、人人守法、人人監(jiān)督”的社會氛圍，我縣于4月份集中開展了以安全規(guī)范用基金、守好人民“看病錢”為主題的系列基金監(jiān)管集中宣傳月宣傳活動。

（一）線上宣傳。通過聯(lián)通公司，以朋友圈方式投放安全規(guī)范用基金、守好人民“看病錢”為主題的基金監(jiān)管集中宣傳月朋友圈廣告68萬條，通過新媒體廣泛開展宣傳，擴大打擊欺詐騙保社會知曉率和覆蓋面，發(fā)揮震懾作用。

（二）線下宣傳。集中宣傳月開展以來，縣醫(yī)療保障局印制宣傳海報1000份、宣傳折頁2萬份，租用2輛流動宣傳車，深入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)、衛(wèi)生室以張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁等方式進行廣泛宣傳，各村通過鄉(xiāng)村大喇叭、各定點醫(yī)藥機構(gòu)通過大屏幕、滾動字幕等形式對打擊欺詐騙保展開宣傳。

（三）集中宣傳。為持續(xù)保持打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為的高壓態(tài)勢，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，營造安全規(guī)范用基金，守好人民“看病錢”的濃厚輿論氛圍，4月19日上午，XX縣醫(yī)療保障局聯(lián)合XX縣人民醫(yī)院在萬福廣場開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳活動，活動現(xiàn)場發(fā)放了宣傳折頁、宣傳袋、宣傳帽等宣傳物品，設(shè)置了宣傳展板、宣傳彩虹門，縣醫(yī)院專家同步開展了義診活動。通過集中開展宣傳活動，以朋友圈、流動廣告車、專家義診、現(xiàn)場咨詢等形式，擴大宣傳覆蓋面，引導(dǎo)群眾正確認識加強基金監(jiān)管的重要性和必要性。

三、開展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接工作。

（一）分類資助參保，做實脫貧人口及困難人員應(yīng)保盡保。2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳繼續(xù)落實困難人員參加城鄉(xiāng)居民個人繳費補貼政策，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金給予資助，共資助困難人員參保27285人，資助金額817.2萬元，建立參保綠色通道，堅持動態(tài)清零。根據(jù)動態(tài)新增困難人員名單，及時辦理參保登記，并在系統(tǒng)中精準標(biāo)注屬性，確保我縣特困、低保、監(jiān)測等特殊人群100%參保。2024年度我縣動態(tài)參保150人，其中，困難人員81人。

（二）抓好預(yù)警監(jiān)測，構(gòu)建防范脫貧人口和困難人員因病致貧返貧機制。醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門定期開展信息交換工作，安排專人每月及時監(jiān)測脫貧人口和困難人員是否有斷保、未參保和個人自付醫(yī)療費用較高情況，并將信息及時傳遞給民政、鄉(xiāng)村振興等部門。2024年縣醫(yī)保局向縣鄉(xiāng)村振興局提供個人累計自付醫(yī)療費用15000元以上監(jiān)測對象信息1696人次，累計個人自付金額30000元以上脫貧人口和普通參保居民信息370人次，排除因病致貧返貧隱患。對縣民政、鄉(xiāng)村振興等部門發(fā)來的當(dāng)月新增、減少的特困、低保人員和監(jiān)測人口在醫(yī)保系統(tǒng)及時進行標(biāo)注。

（三）開展醫(yī)療救助，夯實醫(yī)療保障兜底保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)療救助政策，提升醫(yī)保服務(wù)能力，落實一站式結(jié)算要求。符合條件的及時給予醫(yī)療救助，2024年我縣醫(yī)療救助共計51481人次，救助金額2031萬元，其中一站式結(jié)算51464人次，救助金額2014萬元，依申請救助17人次，救助金額17萬元。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助，真正體現(xiàn)政策兜底保障作用，有效化解大病就醫(yī)致貧返貧風(fēng)險。

（四）加強慢性病管理，扎實開展“兩病”門診用藥保障工作。加強慢性病政策宣傳，嚴格慢性病鑒定標(biāo)準，簡化慢性病卡辦理流程，符合慢性病條件的參保居民及時鑒定辦證，2024年累計辦理慢性病卡2486人，其中特殊慢性病1080人。同時結(jié)合“兩病”門診用藥保障工作，通過展板、專欄、播放動漫、鄉(xiāng)村大喇叭等形式開展“兩病”政策宣傳。對患有高血壓、糖尿病的兩病患者，符合慢性病條件的及時鑒定辦證，不符合慢性病條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時登記建檔，納入“兩病”門診用藥保障機制，防止小病變大病。截至目前，我縣“兩病”門診登記建檔46074人，其中：高血壓32339人，糖尿病13735人。

四、建設(shè)數(shù)字醫(yī)保，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，保障基金安全。

圍繞安徽省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺上線的要求，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼全國互認、信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共建共享。指導(dǎo)我縣31家定點醫(yī)療機構(gòu)，103家定點藥店完成15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，對疾病診斷和手術(shù)操作編碼、病種編碼、藥品耗材目錄編碼等嚴格按照國家編碼進行映射、對照做到一一對應(yīng)，同時對國家局的機構(gòu)、醫(yī)師、護師、藥店、藥師的醫(yī)保五項業(yè)務(wù)編碼進行定期錄入和更新維護。

按照傳統(tǒng)的就醫(yī)模式患者就醫(yī)先排隊掛號、取卡、候診叫號、醫(yī)生看病、開檢查單、繳費，再去檢查看結(jié)果、拿藥，整個就醫(yī)過程繁瑣、等候時間長，而真正的診療時間卻很短。為降低參保人員就醫(yī)時間成本，讓參保人不跑腿、少跑路，提升就醫(yī)滿意度，縣醫(yī)保局全面推動各定點醫(yī)療機構(gòu)HIS與省醫(yī)保信息平臺信息編碼全場景應(yīng)用接口改造工作，各醫(yī)療機構(gòu)按照時間節(jié)點，穩(wěn)步推進、逐項完成信息業(yè)務(wù)編碼在本院HIS工作站、基礎(chǔ)信息庫及進銷存系統(tǒng)的全面應(yīng)用，實現(xiàn)帶碼入庫、使用、結(jié)算，打通醫(yī)保電子憑證在HIS系統(tǒng)的“一碼通用”，為移動支付的開發(fā)應(yīng)用打下堅實的基礎(chǔ)。目前我縣6家二級定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)全部完成業(yè)務(wù)編碼全場景應(yīng)用，其中XX縣人民醫(yī)院率先在全市實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用。

快速推進移動支付的接口開發(fā)，目前XX縣人民醫(yī)院、XX縣中醫(yī)院、蚌埠五和醫(yī)院等3家醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)完成第三方渠道同步接入醫(yī)保移動支付平臺，下一步將大力推廣、擴大移動支付的使用場景及范圍，實現(xiàn)醫(yī)保參保人直接通過手機申請醫(yī)保電子憑證即可實現(xiàn)掛號、就醫(yī)、檢查、住院、結(jié)算、異地就診等功能的線上操作，提升醫(yī)保數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化，帶給參保人簡單、方便、快捷的就醫(yī)體驗感。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)運行監(jiān)控、事前事中監(jiān)控、住院運行監(jiān)控、門診慢病監(jiān)控等利用線上大數(shù)據(jù)分析、線下現(xiàn)場稽核等方式，實現(xiàn)了從參保人、藥品、醫(yī)院、醫(yī)生、規(guī)則提醒五個維度對各定點醫(yī)療機構(gòu)的運行情況進行實時監(jiān)測，從而加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理醫(yī)療費用，切實維護基金安全，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。截至目前，我縣31家定點醫(yī)療機構(gòu)全部接入了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，覆蓋率100%。下一步，省平臺正在開發(fā)完善智能監(jiān)控模塊，原有的監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)將向新平臺轉(zhuǎn)移，縣醫(yī)保局將督促各定點醫(yī)療機構(gòu)加快智能監(jiān)控接口開發(fā)進度，逐步將院內(nèi)相關(guān)模塊納入監(jiān)控范圍，拓展監(jiān)控功能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹁毣芾?，促使定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩\行。

五、筑牢平臺，提升公共服務(wù)能力。

（一）提升軟硬件配置，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境。為讓群眾有更好的辦事體驗，縣醫(yī)保中心升級改造醫(yī)保窗口服務(wù)環(huán)境，設(shè)置咨詢區(qū)、前臺綜合受理區(qū)、后臺協(xié)同審批區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、休息等候區(qū)等功能區(qū)，便民服務(wù)人性化。在各功能區(qū)配備相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施，如導(dǎo)詢臺、填單臺、書寫用具、老花鏡、自助查詢機，復(fù)印機等。為軍人、殘疾人、孕婦等需要特別關(guān)注群體提供專用服務(wù)通道?，F(xiàn)場配備引導(dǎo)員，做好群眾的辦事指引，同時為群眾進行網(wǎng)上自助辦理提供協(xié)助服務(wù)。硬件環(huán)境的打造，得到了群眾的一致好評，讓老、弱、孕等特殊人群感受到行風(fēng)建設(shè)帶來的便利，體驗到政府服務(wù)的溫暖。為更好地為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，同時積極做好醫(yī)保服務(wù)能力下沉延伸工作，3月份，縣醫(yī)保中心、沱湖鄉(xiāng)為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口、城關(guān)鎮(zhèn)為民服務(wù)中心醫(yī)保窗口積極申報省級醫(yī)療保障服務(wù)示范點，通過示范點建設(shè)，促進醫(yī)保服務(wù)再提升。

（二）推行一窗通辦，實施“好差評”評價制度。實行“前臺受理”，后臺分辦聯(lián)辦的服務(wù)模式。推行“綜合受理窗口”，優(yōu)化窗口、柜臺設(shè)置，配置自助服務(wù)設(shè)施，推廣綜合柜員制，實現(xiàn)了“一號通辦”。有效解決窗口忙閑不均，群眾排隊長，辦事來回跑等問題。為落實一窗通辦，一站式服務(wù)，建立B崗工作制，前臺人員相互進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保B崗人員在頂崗期間順暢運作。同時通過“好差評”評價制度的落實，讓群眾直接評價服務(wù)質(zhì)量，促進工作效率和服務(wù)質(zhì)量提升。

（三）規(guī)范辦事流程，讓辦事群眾“一目了然”。按照《醫(yī)療保障部門政務(wù)服務(wù)事項清單》的要求，對醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項進行了全面梳理，形成縣醫(yī)療保障部門政務(wù)服務(wù)事項清單，進一步優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，對所有政務(wù)服務(wù)事項逐項編制辦事指南，明確設(shè)定依據(jù)、受理條件、辦事材料、辦理流程、辦理時限、辦理地點、咨詢方式、監(jiān)督投訴方式等內(nèi)容，并充分利用紙質(zhì)宣傳彩頁、電子顯示屏等多種渠道向社會公開。